Tăng cường giám định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Giám định khám chữa bệnh BHYT sẽ góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT

Người bệnh yên tâm

Không may bị mắc bệnh nặng, ông Nguyễn Văn Bốn, phường Kim Long, TP. Huế liên tục phải nhập viện điều trị. Nhờ có thẻ BHYT dành cho đối tượng bảo trợ xã hội, quá trình khám và chữa bệnh của ông thuận lợi hơn nhiều. Toàn bộ chi phí tính đến thời điểm này hơn 100 triệu đồng, đều do quỹ BHYT chi trả.

Ông Bốn chia sẻ: “Nếu không có BHYT, không biết cuộc sống của tôi và gia đình sẽ đi về đâu, sức khỏe sẽ như thế nào bởi các khoản KCB rất lớn, trong khi 2 năm nay ảnh hưởng dịch COVID-19 nên thu nhập bấp bênh. Điều đáng ghi nhận là, các thủ tục KCB BHYT khá đơn giản và nhanh chóng, các loại thuốc bác sĩ phát để điều trị bệnh đều do các công ty trong nước sản xuất nên khá yên tâm”.

Là người thường xuyên đưa con gái đi điều trị tại Trung tâm Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Trung ương Huế bằng thẻ BHYT, bà Dương Thị Hồng, TX. Hương Trà cho hay, những bệnh nhân mắc các bệnh về máu, thời gian ở bệnh viện nhiều hơn ở nhà, đa số đều là đối tượng được hưởng lợi từ BHYT. Những năm gần đây, chất lượng KCB BHYT rất tốt nên năm nào cũng mua BHYT cho cả gia đình.

Tính đến thời điểm này, BHXH tỉnh đã ký hợp đồng với 43 cơ sở KCB BHYT trên địa bàn toàn tỉnh, bao gồm cả cơ sở KCB công và tư. Được tiếp cận dịch vụ KCB BHYT dễ dàng, thuận tiện, quyền lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo theo luật, trong đó ưu tiên tổ chức KCB BHYT ban đầu tại các cơ sở y tế tuyến huyện, xã đã góp phần phát triển mạng lưới y tế cơ sở. Việc cải cách thủ tục hành chính, sử dụng ứng dụng VssID-BHXH số, căn cước công dân có gắn chíp để KCB đã tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế. 6 tháng đầu năm 2022, BHXH tỉnh ước chi trả khoảng 968,98 tỷ đồng cho 854.236 lượt người KCB BHYT.

Tăng cường giám định

Theo lãnh đạo BHXH tỉnh, để nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT cũng như đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân, BHXH tỉnh thường xuyên phối hợp với Sở Y tế và các bệnh viện bộ, ngành trong công tác giám định BHYT, thực hiện theo dõi, giám sát các cơ sở y tế trong quản lý, sử dụng quỹ BHYT. Đồng thời, chủ động phân tích chi phí KCB, đánh giá kiểm soát chi phí định kỳ của từng cơ sở KCB BHYT; thường xuyên cung cấp kết quả từ chối tự động trên phần mềm giám định để cơ sở KCB rà soát, kiểm tra, đối chiếu. Thông qua công tác giám định BHYT, phát hiện các nguyên nhân chủ quan gây gia tăng chi phí, thông báo và đề nghị cơ sở KCB điều chỉnh kịp thời; kiểm tra chấn chỉnh các đơn vị có dấu hiệu chỉ định quá mức cần thiết, thu dung người bệnh, kéo dài ngày điều trị, thanh toán chưa đúng quy định... bảo đảm tính khách quan, minh bạch giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB BHYT.

Đối với các cơ sở KCB, hệ thống đã cung cấp các chức năng giúp nhân viên y tế xác định chính xác thông tin, quyền lợi hưởng BHYT của người bệnh; cung cấp cho các bác sĩ lịch sử KCB và các chỉ định, kết quả điều trị trước đó của người bệnh. Đặc biệt, việc công khai, minh bạch thông tin thường xuyên cùng với những cảnh báo, phân tích của cơ quan BHXH về sự bất thường trong thanh toán BHYT giúp các cán bộ quản lý bệnh viện điều chỉnh, giảm những nội dung chi quá mức cần thiết.

Theo lãnh đạo BHXH tỉnh, việc tăng cường công tác giám định BHYT, BHXH sẽ tập trung kiểm soát số lượt KCB BHYT để đánh giá tình trạng gia tăng lượt KCB bất thường (bao gồm cả KCB ngoại trú, điều trị ngoại trú và điều trị nội trú, nội trú ban ngày). Tỷ lệ chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú, nội trú ban ngày, đặc biệt là các trường hợp người bệnh KCB trái tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh được chỉ định vào điều trị nội trú. Ngày điều trị bình quân, chi phí bình quân lượt KCB BHYT (ngoại trú, nội trú) và một số loại bệnh thường gặp, so sánh với cùng kỳ năm trước, với cơ sở KCB cùng hạng, cùng chức năng. Tập trung vào các loại dịch vụ kỹ thuật có tần suất chỉ định lớn, chiếm tỷ trọng chi phí cao; dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức năng; tỷ lệ sử dụng biệt dược gốc, thuốc hỗ trợ điều trị; vật tư y tế có dải giá rộng.

Sau hơn 6 năm triển khai thực hiện giám định BHYT, kết quả giám định được ghi nhận trên hệ thống cho thấy đã có những thay đổi tích cực trong công tác giám định nói riêng, tổ chức thực hiện chính sách BHYT nói chung. Chất lượng liên thông dữ liệu được cải thiện và nâng cao rõ rệt. Trong đó, 6 tháng đầu năm 2022, tỷ lệ gửi hồ sơ KCB đúng ngày quy định đạt 87,9%, trong đó các cơ sở KCB tư nhân và các cơ sở KCB trực thuộc Sở Y tế đạt trên 90%.

Bài, ảnh: Thanh Hương